Zaburzenie to w II Klasyfikacji Rzymskiej było wyodrębnione jako

osobny zespół zaburzeń defekacji, natomiast w III Klasyfikacji zostało

włączone do zaparć stolca. W tym opracowaniu czynnościowa retencja

jest przedstawiona osobno w celu łatwiejszego zrozumienia jej

specyfiki przez rodziców. Zaburzenie to uważane jest za najczęstszą

przyczynę zaparć stolca i nietrzymania kału u dzieci.

Podłożem choroby jest powtarzające się unikanie defekacji przez

dziecko, podyktowane strachem przed bólem związanym z przechodzeniem

mas kałowych przez kanał odbytu. Wstrzymywanie defekacji przez

dziecko może być formą jego „walki” z rodzicami, zatem mogą również

wchodzić w grę pewne problemy wychowawcze. U innych dzieci

dolegliwości te mogą się pojawić z chwilą narodzenia następnego

dziecka w rodzinie. Wstrzymywanie może być podyktowane chęcią

zwrócenia na siebie uwagi, w sytuacji, kiedy nowy członek rodziny

skupia na sobie uwagę rodziców, a cierpiące dziecko odbiera tę sytuację

jako brak zainteresowania lub odsunięcie na bok, w sytuacji, kiedy do

niedawna samo było oczkiem w głowie rodziców.

Czynnościowa retencja kału jest spowodowana przez zależny lub

niezależny od woli skurcz mięśni dna miednicy w odpowiedzi na

potrzebę defekacji. W konsekwencji tego dochodzi do zalegania kału

w odbytnicy i esicy, z wtórnym jego zagęszczeniem, zwiększeniem

twardości oraz wielkości i jednoczesnym zwiększeniem się odstępów

między wypróżnieniami.

Czynność motoryczna jelita grubego jest prawidłowa. Postępujące

skurcze motoryczne jelita grubego pojawiają się po przebudzeniu

dziecka lub po posiłku, mogą powodować kolkowe bóle brzucha. Ból

wywołany jest przez rozciąganie ściany odbytnicy napływającymi

masami kałowymi, przesuwanymi falą perystaltyczną, przy jednoczesnym

utrudnieniu wydalenia stolca przez obkurczone mięśnie dna

miednicy.

Osłabienie łaknienia u dzieci z czynnościową retencją kału tłumaczone

jest odruchowym opóźnieniem opróżniania żołądka, a bodźcem

wywołującym odruch jest wypełnienie bańki odbytnicy. Innym powodem

osłabienia łaknienia jest chęć uniknięcia kolkowych bólów brzucha,

które pojawiają się w wyniku poposiłkowego nasilenia się motoryki

jelita grubego, co określa się jako odruch żołądkowo-okrężniczy.

Zaleganie stolca powoduje w takiej sytuacji nasilenie się skurczów

mięśni okrężnych jelita grubego.

Porywanie cząstek kału przez przeciskające się gazy, a także przeciskanie

się mas kałowych przez kanał odbytu w wyniku zmęczenia mięśni

dna miednicy i zwieraczy odbytu powoduje brudzenie bielizny. Pomiędzy

bryłami kału może przeciekać napływający luźny stolec, wyciekający

do bielizny i sprawiający mylne wrażenie, że dziecko cierpi raczej na

biegunkę niż zaparcia.

Objawy mogą występować w szerokim przedziale czasowym – od

okresu niemowlęcego nawet do 16. roku życia. Średnica stolców

najczęściej jest duża, a oddawane są one z reguływodstępach większych

niż 3 dni.

U dziecka obserwuje się postawę retencyjną, mającą na celu unikanie

wypróżnień przez obkurczanie początkowo mięśni dna miednicy, a po

ich zmęczeniu – włączeniu mięśni pośladkowych z zaciskaniem pośladków

w celu niedopuszczenia do oddania stolca. W okresie młodszego

dzieciństwa (drugi i trzeci rok życia) dodatkowo obserwuje się prostowanie

nóżek i stawanie na palcach nóg. Dziecko często chowa się za

meble, przerywa zabawę, zastyga w bezruchu albo trzyma się mebli

i kołysze się do przodu i do tyłu. Po ustąpieniu parcia dziecko wraca do

zabawy aż do następnego czucia parcia.

Bolesne defekacje mogą być wywołane nie tylko twardymi stolcami,

ale też molestowaniem seksualnym dziecka oraz zapalnymi zmianami

skórnymi w okolicy odbytu.

Lęk przed defekacją może być spowodowany straszeniem dziecka

przez osoby opiekujące się.

Stresujące są także doodbytnicze manipulacje lecznicze, jak zakładanie

czopków lub wykonywanie wlewów czyszczących, co może

zwiększać poczucie strachu u dziecka i nasilić determinację przy

wstrzymywaniu defekacji.

Towarzyszącymi objawami mogą być: popuszczanie kału, bóle

brzucha, drażliwość, osłabienie łaknienia i/lub wczesne uczucie nasycenia

przy posiłku. Objawy te ustępują po oddaniu stolca na 1–2

dni, a następnie stopniowo nasilają się aż do kolejnego wypróżnienia.

Stolce są zwykle obfite, szerokie, twarde, nierzadko powleczone

krwią na powierzchni lub na końcu mas kałowych. Obserwować można

pęknięcia błony śluzowej odbytu lub szczelinę odbytu, a często także

zmiany zapalne na skórze wokół odbytu.

podawania mieszanek mlecznych.

wysadzania na nocnik u małych dzieci. Szkodliwe jest zbyt

wczesne wysadzanie (zanim dziecko nauczy się świadomie oddawać

stolec) lub przymus ze strony rodziców.

wynika z niechęci do korzystania z toalety szkolnej lub

przedszkolnej i dążeniem do wypróżnień w domu.

Objawem towarzyszącym może być moczenie nocne i popuszczanie

moczu w ciągu dnia. Może się dołączyć zakażenie układu moczowego.

Podczas badania brzucha dziecka wyczuwa się nieraz guz będący esicą

kałowe w bańce odbytnicy. Charakterystyczny dla tego rodzaju zaparć

jest bardzo silnie wyrażony lęk dziecka przed badaniem palpacyjnym

odbytnicy.

z gromadzeniem się znaczników w okolicy esiczo-odbytniczej.

i prognostyczny dla czynnościowej retencji kału. Najczęściej

badanie to wykazuje zwiększoną podatność bańki odbytnicy.

Może być trudne do przeprowadzenia ze względu na brak zgody

dziecka na jakiekolwiek manipulacje w okolicy odbytu.

W ocenie psychologicznej po kilku latach trwania dolegliwości

stwierdza się niską samoocenę dziecka, obniżenie nastroju, aż do

depresji włącznie. Pacjenci stają się coraz bardziej skryci, zamknięci

w sobie, izolują się od otoczenia. Niektóre dzieci z retencją kału stają się

nadmiernie pobudzone i nadmiernie aktywne. Często dzieci większe

negują fakt brudzenia bielizny, a od personelu medycznego oczekują

działania zmierzającego do usunięcia przykrego zapachu wynikającego

z nietrzymania kału. Przedstawione zmiany psychologiczne stopniowo

ustępują po uregulowaniu wypróżnień i ustąpieniu brudzenia.

Leczenie

Podstawą leczenia jest usunięcie bólu i dyskomfortu związanego

z defekacją. Stosuje się w tym celu leki rozluźniające stolce, najczęściej

osmotycznie czynne (laktuloza, forlaks, siarczan magnezu) lub poślizgowe

(parafina, siemię lniane, dokuzan sodowy).

Ważnym elementem leczenia jest uzyskanie porozumienia lekarza

z rodzicami oraz z pacjentem. Dzieci w wieku szkolnym po wytłumaczeniu

zasady i strategii leczenia z reguły chętnie współpracują z lekarzem.

W czasie rozmowy z rodzicami i dzieckiem zwraca się uwagę,

że retencja stolca nie jest chorobą, a jedynie zaburzeniem czynnościowym,

które udaje się opanować po rozluźnieniu stolców i doprowadzeniu

do bezbolesnych defekacji. Zaburzenie to nie doprowadza ani do

pęknięcia jelita, ani do rozwoju raka jelita. Należy uświadomić rodzicom,

że jest to częsta dolegliwość wieku dziecięcego, często uważana za

„chorobę wstydliwą”, skrywaną wielokrotnie przez rodzinę przed

otoczeniem. Zdarzało się, że była bagatelizowana przez lekarza pierwszego

kontaktu, uspokajającego rodzinę, że „samo przejdzie”. Dlatego

niejednokrotnie po długim czasie dzieci docierają do pediatry gastroenterologa.

Wcześniejsze wdrożenie leczenia zapobiega nadmiernemu

poszerzeniu bańki odbytnicy oraz zaburzeniom emocjonalnym dziecka.

Im krótszy jest okres dolegliwości przed rozpoczęciem leczenia, tym

szybszy efekt przynosi terapia.

U niemowląt i małych dzieci spowodowanie rozluźnienia mas

kałowych już przynosi poprawę, a po pewnym czasie ustąpienie

dolegliwości. Wielu autorów uważa, że leki te powinny być podawane

przez okres 3–6 miesięcy od uzyskania prawidłowej konsystencji

stolców. Wcześniejsze odstawienie grozi nawrotem dolegliwości.

Dziecko należy zachęcać do codziennych 5–10-minutowych prób

oddania stolca na sedesie lub nocniku. Opiekunom zwraca się uwagę, że

nie powinni okazywać przy dziecku swojej dezaprobaty co do wyglądu

lub zapachu stolca, ponieważ te negatywne uwagi mogą udzielić się

dziecku i utwierdzać je w dążeniu do wstrzymywania defekacji.

Zalecane jest udzielanie dziecku pochwał za skuteczne oddanie

stolca, a nawet zaznaczanie tego faktu na wykresach lub tablicach.

Nagrodą może być wycieczka lub inna forma wspólnego spędzenia

czasu.

U dzieci z dysfunkcją zwieraczy i mięśni dna miednicy w wyniku

wieloletniego wstrzymywania defekacji pomocna może być terapia

biofeedback, która pozwala na poprawę współpracy mięśni dna

miednicy i tłoczni brzusznej.

Przy nasilonych zaburzeniach emocjonalnych lub dysfunkcji rodziny

konieczne może być jednoczesne leczenie psychologiczno-psychiatryczne.

współpracy z pacjentem. W okresie, kiedy dziecko unika defekacji i ma

słabsze łaknienie, zwiększenie podaży błonnika może okazać się bezskuteczne.

Wówczas należy poprzestać na zwiększeniu podaży płynów.

Natomiast u starszych dzieci, które już chcą współpracować, większa

podaż błonnika może przyspieszyć regulację stolców.

Nawroty dolegliwości mogą pojawić się przy stresujących sytuacjach

rodzinnych lub w razie konieczności skorzystania z innych toalet,

np. w czasie podróży, wielodniowej wycieczki albo też w wyniku

rozregulowania rytmu wypróżnień, m.in. w czasie wakacji. Powtórzenie

zastosowanego uprzednio leczenia przynosi z reguły szybki efekt.